Casemanager dementie

De casemanager dementie kan al worden ingezet vanaf de ‘niet pluis’-fase, als er bij zorgverleners en naasten het vermoeden bestaat dat iemand dementie heeft. Er hoeft dus nog geen officiële medische diagnose te zijn.

De casemanager dementie is een cruciale spil in de zorg voor mensen met dementie. Afhankelijk van de zorgvraag en de fase van het dementieproces zijn diverse andere professionals kortdurend of langdurig betrokken. De rol van de casemanager dementie is het coördineren van deze zorg, inclusief het afstemmen en communiceren met alle betrokken hulpverleners. Dit draagt bij aan een soepel verloop van het traject van de persoon met dementie.

Proactieve zorgplanning

Proactieve zorgplanning is een communicatieproces waarbij de persoon met dementie zijn of haar wensen en voorkeuren voor toekomstige zorg bespreekt met naasten en zorgverleners. Het is een continue proces van vooruitdenken, plannen en organiseren. Proactieve zorgplanning vergroot de autonomie en  eigen regie van de persoon met dementie. Ook geeft het rust omdat zaken besproken worden en naasten en zorgverleners weten hoe ze kunnen handelen naar de wens van de persoon met dementie. Dit proces is continu en vraagt om regelmatige herziening.

Zorgstandaard dementie 2020

De juiste hulp op het juiste moment op de juiste plaats. De Zorgstandaard Dementie 2020 beschrijft wat goede zorg en ondersteuning inhoudt voor mensen met dementie en hun naasten: samenhangend, persoonsgericht en integraal.

De Zorgstandaard Dementie is opgesteld door organisaties die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met dementie, zoals huisartsen, medisch specialisten, verpleegkundigen, casemanagers dementie, zorgverzekeraars en welzijnsorganisaties.

Je kunt mensen met dementie en hun naasten wijzen op de publieksversie van de Zorgstandaard Dementie, waarin de versie voor zorgverleners wordt samengevat en in eenvoudige taal wordt uitgelegd.

Persoonsgerichte zorg

Persoonsgerichte zorg stelt de wensen, behoeften en het levensverhaal van de persoon met dementie centraal. Als zorgprofessional houdt je rekening met hun omgeving, sociaal-culturele achtergrond, naasten en mantelzorgers. Doelen en acties worden continu afgestemd op de persoon met dementie. Het streven is om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen, waarbij (technologische) hulpmiddelen ondersteunend kunnen zijn.

Juist bij mensen met dementie is het belangrijk oog te hebben voor subtiele en soms moeilijk te lezen signalen. Zij zijn vaak kwetsbaarder en minder in staat om zelf hun behoeften kenbaar te maken, waardoor uw je als professional extra betekenisvol wordt.

Basisbehoeften (Model van Kitwood)

De Zorgstandaard Dementie gebruikt de theorie van Kitwood als basis voor persoonsgerichte zorg omdat deze theorie speciaal gemaakt is voor mensen met dementie en goed aansluit bij de bestaande richtlijnen die in de dementiezorg worden gebruikt. Tom Kitwood (1937–1998) was een Britse psycholoog op het gebied van dementiezorg. Hij benadrukt dat mensen met dementie meer zijn dan hun ziekte. Zijn werk richt zich op het respecteren van de eigenwaarde, ervaringen en behoeften van de persoon. Hoewel het concept Positieve Gezondheid ook veel in de zorg wordt gebruikt, is dit nog niet genoeg uitgewerkt voor mensen met dementie. Er zijn wel overeenkomsten tussen de theorie van Kitwood en Positieve Gezondheid. Bij allebei gaat het om wat iemand nog wél kan en niet alleen om de ziekte. Ook staan iemands leven en zingeving centraal.

Persoonsgerichte zorg volgens Kitwood richt zich op de specifieke belevingswereld van de mens met dementie en zijn mantelzorgers. Personen met dementie hebben dezelfde psychologische en existentiële behoeften en verlangens als mensen zonder deze ziekte. Deze behoeften en verlangens geven richting aan het bieden van persoonsgerichte zorg:

• Liefde: behoefte aan liefdevolle aandacht en respect.
• Comfort: behoefte aan troost en steun.
• Identiteit: behoefte aan behoud van identiteit en zelfwaardering.
• Gehechtheid: behoefte aan veiligheid en vertrouwdheid.
• Bezig zijn: behoeft aan participatie en activiteit.
• Erbij horen: behoefte aan sociale inclusie.

Onvrijwillige zorg thuis

De kern van de Wet zorg en dwang is 'Nee, tenzij'. De zorg voor mensen met dementie moet zoveel mogelijk op vrijwillige basis plaatsvinden. Soms kunnen mensen met dementie niet (meer) zelf inschatten wat goed voor hen is. Zorgverleners helpen ze dan bij die keuzes. Het uitgangspunt van de Wet zorg en dwang is dat onvrijwillige zorg daarbij niet wordt toegepast, tenzij het niet anders kan.

Onvrijwillige zorg is: zorg waarmee de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet instemt en zorg waarmee de vertegenwoordiger heeft ingestemd maar waartegen de cliënt zich verzet. Onvrijwillige zorg kan alleen in het zorgplan worden opgenomen aan de hand van een multidisciplinaire besluitvormingsprocedure. Deze procedure wordt het stappenplan genoemd.

Dit stappenplan in de Wet zorg en dwang (WZD) regelt de stappen die de zorgverantwoordelijke moet zetten bij de beoordeling of onvrijwillige zorg noodzakelijk is.

In het stappenplan staat ook welke deskundigen de zorgverantwoordelijke daarbij op welk moment moet betrekken en op welke momenten het zorgplan geëvalueerd moet worden.

Het doel van het stappenplan is om onvrijwillige zorg te voorkomen, zo snel mogelijk af te bouwen of minder ingrijpende alternatieven in te zetten.

Maak wensen bespreekbaar

Het bespreekbaar maken van wensen en het regelen van wettelijke vertegenwoordiging zijn essentieel. Je kunt de persoon met dementie ondersteunen bij het aanwijzen van een vertrouwde vertegenwoordiger. Samen met de huisarts kunnen wensen rondom medische behandelingen, reanimatie, euthanasie en palliatieve sedatie worden vastgelegd. Deze afspraken moeten regelmatig worden herzien en aangepast aan veranderende situaties.

Wensen voor de stervensfase 

Bij het bespreekbaar maken van wensen en behandelgrenzen, is het ook belangrijk om vast te spreken over het sterven. Mensen hebben hier vaak veel vragen over. Ook bestaan er veel misverstanden over wat er wel en niet kan en hoe het zal gaan. In een later stadium van de dementie is het misschien niet meer mogelijk om hierover met de persoon met dementie over in gesprek te gaan. Als de persoon met dementie het lastig vind om hierover te spreken, is het belangrijk om te benadrukken dat het voor naasten en betrokken professionals fijn is dat ze op de hoogte zijn van de wensen en dat afspraken hierover worden vastgelegd.

Als thuis wonen niet meer gaat

Wanneer ondersteuning thuis vanuit de Wmo niet meer toereikend is en thuis blijven wonen steeds moeilijker wordt, kan een Wlz indicatie (Wet Langdurige Zorg indicatie) aangevraagd worden. Vanuit deze indicatie kan extra zorg thuis ingezet worden.

Daarnaast is een WLZ indicatie nodig om op een wachtlijst van een woonzorgcentrum geplaatst worden.

Als de zorgvraag te intensief en belastend wordt of als de veiligheid van de mens met dementie in het geding komt, wordt hij begeleid naar een voor hem passende woonvorm.

De overgang van thuis naar wonen elders is een belastende fase voor de mens met dementie en zijn naasten. Dit vraagt extra aandacht van de betrokken professional. 

Opname

Opname kan zowel vrijwillig als onvrijwillig plaatsvinden. De Wet zorg en dwang regelt de rechten rondom onvrijwillige zorg en opname.

Als de persoon met dementie niet instemt met verhuizen zijn er verschillende mogelijkheden: 

Besluit tot opname en verblijf:
Een ‘besluit tot opname en verblijf’ is er voor mensen die zelf geen goede beslissing over verhuizen naar een verpleeghuis kunnen nemen, maar die zich er ook niet tegen verzetten. Er wordt dan een ‘besluit tot opname en verblijf’ afgegeven door het CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Als zorgverleners help je familie soms bij het aanvragen van de procedure.

Rechterlijke machtiging (RM)
Als de persoon met dementie zich verzet tegen verhuizen naar een woonzorgcentrum kan de rechter een besluit nemen. Dit heet een rechterlijke machtiging (RM). Dit gebeurt alleen als het echt niet veilig is om thuis te blijven. De rechter luistert naar wat de persoon zelf, de familie en de zorgverleners willen en besluit dan wat het beste voor de persoon met dementie is.

Inbewaringstelling (IBS)
Als er snel een verhuizing nodig is omdat thuis wonen ernstig gevaar met zich meebrengt of omdat er zorg nodig is die de persoon met dementie niet wil accepteren, kan er een spoedbesluit komen. Dit heet een inbewaringstelling (IBS). Een arts kijkt eerst of het echt nodig is. De burgemeester moet instemmen. Daarna beslist een rechter.

Een goede overdracht naar een woonzorgcentrum is essentieel voor een soepele overgang en continuïteit in de zorg.

Wonen als thuis

De professionals in de woonzorg locatie moeten moeite doen om de persoon met dementie te leren kennen. Een goede overdracht, vanuit de thuissituatie, helpt daarbij. In een woon-zorgcentrum zet men de zorg zoveel mogelijk voort als thuis.

Zorg en welzijn richt zich in een woon-zorgcentrum op het individu én op de groep. De invulling van de dag kenmerkt zich door activiteiten die aansluiten bij de beleving, wensen, behoeften en mogelijkheden van de bewoners.

Daarnaast zijn de activiteiten opgezet vanuit de gedachte dat zinvol bezig zijn bijdraagt aan ‘je prettig voelen’ en het realiseren van een goede balans tussen rust en activiteit en tussen vrijheid en veiligheid. Als de dementie toeneemt, komt vaak het verleden meer naar de voorgrond, waar dat thuis niet of minder aan de orde was. De professional moet dan opnieuw moeite doen om de bewoner en zijn verleden te leren kennen. En inspelen op de beleving die de bewoner op dat moment van zichzelf en de wereld om zich heen heeft. Dit gebeurt vanzelfsprekend samen met naasten en vrijwilligers.

De casemanager dementie is een belangrijke spil in het leven van de mensen met dementie.  Deze begeleiding stopt bij opname in een woon-zorgcentrum of verpleeghuis. Afstemming en overdracht met de betrokken professionals van het woon-zorgcentrum of verpleeghuis is een belangrijke taak in de afronding van de begeleiding.